На аверсе гербовая печать "Государственный комитет Украины по использованию ядерной энергии * Чернобыльская атомная электростанция * Филиал - 1" (на украинском языке).
Срок действия до 31.12.1996 г.
Размер по рамке.
Реверс чистый.